Napatthaorn Pongsrihadulchai, MD, Thep Chalermchai, MD, PhD, Suwirakorn Ophaswongse, MD,
Suriya Pongsawat, MD, & Montree Udompataikul, MD
Skin Center, Srinakharinwirot University, Wattana, Bangkok, Thailand
הקדמה:
סימני מתיחה (SD) הם סוג של צלקת דרמלית. עד כה הוצעו מס' טיפולים לבעיה, אך התוצאות לא היו משביעות רצון, במיוחד עבור striae alba (SA). לאחרונה פותחה טכנלוגיה חדשה של גלי רדיו פרקשיונלי, כאשר מנגנון הפעולה הקליני הינו לעורר חידוש ובנייה מחדש של שכבת האפידרמיס והדרמיס.
המטרה הייתה להעריך את היעילות והבטיחות של טיפול בטכנולוגיית גלי רדיו ננו פרקשיונלי בטיפול בסימני מתיחה מסוג SA.
זהו מחקר אובייקטיבי, נסיוני המציג לפני/אחרי של 33 מטופלים שסובלים מסימני מתיחה SA באזור הירכיים, בטן או הישבן שלהם (11 מכל סוג). כל אחד מהמטופלים במחקר עבר 3 טיפולים בגלי רדיו ננו פרקשיונלי במרווח של 4 שבועות בין כל טיפול. התוצאות הקליניות הוערכו ע"י השוואת מדידות לפני ואחרי של אורך, רוחב ושטח הפנים הכולל של הנגעים (ע"י שימוש בתוכנה דיגטלית pictzar) בנוסף ביצעו בדיקה היסטולוגית של הרקמה. תוצאות הבדיקה לאחר 4 שבועות מהטיפול האחרון הראו שאורך, רוחב והשטח הכולל של הנגעים ירד משמעותית מנקודת ההתחלה (P <0.001). היפרפיגמנטציה דווחה אצל 6 מטופלים. בדיקת ההיסטולוגיה הראתה שהקולגן והאלסטין גדלו באופן משמעותי (P = 0.005 ו 0.012, בהתאמה). מסקנה: גלי רדיו ננו פרקשיונלי יעיל מאוד ובטוח לטיפול בסימני מתיחה SA.
מבוא
סימני מתיחה (SD) הינם מצב דרמטולוגי שכיח, ויש להם 2 רמות: הרמה המוקדמת בה הסימנים מופיעים כנגעים מורמים אדומים עד סגלגלים נקרא rubra striae (SR) ואילו הרמה המאוחרת נקראת striae alba (SA) ובה הנגעים מופיעים כצלקות לבנבנות עם דלדול של האפידרמיס או שינויים אטרופיים של הרקמה. למרות שמצב זה יכול לגרום לבעיות מבחינה רפואית לעיתים רחוקות מבחינה אסתטית יש לו השפעה פסיכולוגית גדולה על אלו הסובלים מהתופעה. סימני מתיחה לרוב נגרמים לאחר צמיחה מהירה המלווה בעליה במשקל אצל ילדים בשלב הילדות ובגיל ההתבגרות המוקדם, היפרטרופיה (גדילת יתר) של מסת שריר, או במהלך הריון. בנוסף הם יכולים להיגרם כתוצאה מרמה גבוהה של הורמונים סטרואידים בגוף. היסטולוגיה של SA מראה דילדול ורידוד של האפידרמיס, ירידה בעובי העור והדרמיס העליון, הדקקות של קולגן וירידה בכמות ואיכות הקולגן והאלסטין.
שיטות טיפול בסימני מתיחה כמו משחות רטינואידיות מקומיות, קילוף כימי או מיקרודרמברשיין היו ממומלצות אך התוצאות הן בד"כ מאכזבות ולא עקביות במיוחד עבור SA. למרות שחלק מהמחקרים הוכיחו כי טיפול בלייזר פרקשיונלי היה יעיל עבור סימני מתיחה, היפרפיגמנטציה לאחר טיפול בלייזר הינה נושא בעייתי במיוחד במטופלים בעלי עור כהה ולכן הטיפול ב- SA עדיין נשאר מאתגר בגלל התוצאות המוגבלות. כיום קונספט חדש של טיפול בגלי רדיו פרקשיונלי בעבור טיפולי פנים והתחדשות העור אושר ע"י ה- FDA האמריקאי. טכנולוגיה חדשנית זו מראה תוצאות מעולות עם מינימום תופעות לוואי בהתחדשות העור, קמטים, צלקות פוסט אקנה. יתרה מזאת בניגוד ללייזר, טכנולוגית גלי רדיו לא דורשת התמקדות של האנרגיה בכרומופורים על העור ולכן ניתן להשתמש בה בכל סוג עור.
לאחרונה, פותח מכשיר חדשני של גלי רדיו ננו פרקשיונלי עבור התחדשות העור ( ונוס ויוה – VenusViva. נקרא בישראל Cenergy ) מחקרים קליניים קודמים הראו שיפור קליני בטיפול במס' בעיות עור כמו צלקות פוסט אקנה, הזדקנות העור ומרקם לא אחיד. טכנולוגיה זו משתמשת באלקטרודות מזעריות כמחטים – פינים לשליחת אנרגית גלי רדיו ישירות לעור בטכניקה פרקשיונלית. הודות לפינים הקטנים המכשיר הזה יכול להפחית משמעותית תופעות לוואי וזמן החלמה לאחר הטיפול. לגבי סימני מתיחה שהיא סוג של הצטלקות עורית שיערנו שטיפול בגלי רדיו פרקשיונלי עשוי להיות יעיל. בגלל חוסר ראיות, על מנת לאשר זאת מטרת המחקר הנוכחי הייתה לקבוע את היעילות והבטיחות של טיפול גלי רדיו פרקשיונלי בטיפול של SA.
חומרים ושיטות
זהו מחקר השוואתי אובייקטיבי בלתי תלוי שנעשה "במרכז העור" באוניברסיטת סרינקהרינווירוט אשר אושרה על ידי ועדת האתיקה למחקרים קליניים.
33 מטופלים בין הגילאים 18 – 60 עם עור מסוג פיצפטריק 3-4 שאובחנו עם SA ואושרו ע"י רופאי עור, עם סימני מתיחה בולטים הממקומים באזור הירכיים, בטן או הישבן (11 מכל סוג) המטופלים והנגעים הוערכו ונבחרו לטיפול בגלי רדיו פרקשיונלי במכשיר בשם ויוה מחברת ונוס קונספט, כל מטופל עבר 3 טיפולים במכשיר במרווח של 4 שבועות בין טיפול לטיפול.
המכשיר סיפק את אנרגית גלי הרדיו דרך 160 אלקטרודות מזעריות (פינים) לכל טיפ, עם אנרגיה מקסימלית של 62 מיליג'אולס לכל פין בגודל של 20 X 150 מיקרון. פרוטוקל הטיפול נעשה בפרמטר של 220 וולט עם אורך גל של 20 מיליסקנד בשני מעברים על הנגעים. לפני הטיפול בוצע אילחוש של מקום הטיפול בקרם מאלחש (לידוקאין 2.5%/פרילוקאין 2.5%) למשך 60 דקות. המטופלים היו במעקב במשך 4 ביקורים במרווח של 4 שבועות מטיפול לטיפול, לכל אחד מהם ביצעו סדרת צילומים לפני/אחרי .כל טיפול במצלמה עם רזולוציה גבוהה ללא שינוי בהגדרות (אולימפוס XZ10, טוקיו, יפן). ההערכות והתוצאות הקליניות נעשו לפני ואחרי עבור אורך, רוחב ושטח הפנים הכולל של הנגעים באופן דיגטלי ע"י תוכנת PictzarTM (טכנולוגיות Biovisual, ניו ג'רזי, USA20).
בנוסף נמדדה גם רמת הסיפוק האישי של המטופלים לשינוי במרקם, גודל והשיפור הכללי של הנגעים ע"י סולם ציונים בין 1-5 כדקלמן: 1 = מאוד לא מרוצים , 2 = לא מרוצים , 3 = מרוצים מעט,
4 = מרוצים, ו -5 = מאוד מרוצה.
שביעות הרצון של הרופאים המטפלים בהשוואה בין התמונות לפני ואחרי הטיפול, נקבעו ע"י 2 רופאי עור בלתי תלויים ואוביקטיבים באמצעות סולם דירוג קליני כדלקמן: 0 = 0-25% שיפור, 1 = 26-50% שיפור, 2 =
51-75% שיפור, ו -3 = שיפור 75%.
גם תופעות הלוואי הוערכו בניקוד לפי רמת הכאב (סולם דירוג מספרי).
בוצעה ביופסיה של העור עם בדיקה היסטולוגית עבור עובי האפידרמיס בעור, ספירת קולגן ואלסטין הוערכה על שישה מטופלים (שתי דגימות לכל אזור טיפול ספציפי), הבדיקות נעשו פעם אחת לפני תחילת הטיפול הראשון ופעם נוספת לאחר 12 שבועות.
קריטריוני ההכללה
הנבדקים, בני 18 עד 60 שנים, עם עור מסוג פיצפטריק 3 או 4 אובחנו עם SA באזור הירכיים, בטן, או הישבן.
קריטריונים יוצאים מן הכלל
מטופלים שטופלו בעבר עם כל סוג של לייזר, מיקרודרמברשיין, דרמברשיין, גלי רדיו, קילוף כימי במהלך 6 חודשים לפני המחקר. מטופלים שהשתמשו במשחות חיצוניות של רטינואידים, ויטמין C או E במהלך 3 חודשים לפני המחקר. מטופלים אשר נטלו אוראלית ויטמין C, ויטמין E, סטרואידים, או רטינואידים במהלך 3 חודשים לפני המחקר, מטופלים אשר מעשנים כבדים, מטופלים אשר יש להם היסטוריה של צלקות היפטרופיות או קלואידים, מטופלים אשר יש להם קוצב לב או שתלים מתכתיים אחרים, מטופלים שיש להם איזשהו נגע עור פעיל בהאזור המטופל.
ניתוח סטטיסטי
סטטיסטיקה תיאורית שמשה לתיאור קליני של נתוני הבסיס והנתונים הדמוגרפיים. מדידות חוזרות ניתוח שונות (ANOVA) יחד עם מבחן t שימשו להשוואת הממוצע של גודל הנגעים אשר נמדדו בתוכנת PictzarTM כמו גם את האורך והרוחב של סימני המתיחה בשבוע 4, 8, ו -12 עם נתוני בסיס. ניתוח הנתונים הסטטיסטיים בוצע באמצעות חבילת סטטיסטי IBM עבור מדעי החברה (SPSS) גרסה 19.0 (SPSS, שיקגו, אילינוי, ארה"ב). ערך P המהווה פחות מ 0.05 נחשב בתור מובהקות סטטיסטית.
תוצאות
דמוגרפיה קלינית
מחקר זה נערך בין התאריך ה -1 בפברואר עד 30 ביוני 2016, 33 מטופלים נרשמו והשלימו את כל פרוטוקול המחקר. מחקר זה נרשם ברישום ניסוי קליני תאילנדי TCTR מספר רישום 20160907003. תקן הגיל הממוצע של הנגעים היה 28 – 8.58 שנים. 28 מטופלים (84.8%) היו נשים ו-5 (15.2%) היו גברים. 10 מטופלים (30.3%) היו בעלי עור מסוג של פיצפטריק 3 ו- 23 נבדקים (69.7%) היו מסוג 4 סה"כ משך הזמן של הנגעים היה 8.76 שנים (טבלה 1).
מדדים עיקריים: (שטח פנים כולל, והאורך ואת הרוחב)
שטח הפנים הכולל (ס"מ בריבוע) התוחלת הממוצעת (SD) סה"כ שטח הפנים על ידי מדידת תוכנת PictzarTM בתחילת המחקר הייתה 6.41 ±3.54 ס"מ מרובע, והיתה רציפות מובהקת סטטיסטית בצמצום שטח הפנים הכולל מהמדידה הראשונה ובכל ביקורי המעקב (4.70± 2.04, 3.55 ±1.80, ו 2.55± 1.52 ס"מ מרובע ובשבועות 4, 8 ו -12, בעקביות)(P <0.001) (טבלה 1). ניתן לראות את ההשיפור הקליני בתמונה הערוכה ע"י PictzarTM המוצגת באיור 2.
מבחינת רוחב ואורך בס"מ – הממוצע של סימני המתיחה היה 0.39 ± 1.18 ס"מ ו- 19.86 ± 5.63 בהתאמה בתחילת הטיפולים. הרוחב והאורך של הסימני מתיחה ירדו בהדרגה מטיפול לטיפול עם מובהקות סטטיסטית P <0.001 (טבלה 2)
יעדים משניים
ירידה באחוז שטח הפנים הכולל בהשוואה לאזורי הטיפול השונים בביקור הראשון לאחר 4 שבועות באזור הירכיים היתה נמוכה במקצת מאזור הבטן והישבן (P = 0.001) אבל בנקודת סיום המחקר (שבוע 12) לא היה הבדל סטטיסטי משמעותי בצמצום אחוז שטח הפנים בין האזורים השונים (איור 3)
איור 4
מציג את השיפור הקליני בסימני מתיחה באזור הירכיים, בטן וישבן מנק' ההתחלה לעומת 4 שבועות לאחר הטיפול השלישי בהתאמה.ציון שביעות רצון המטופלים עלה מטיפול לטיפול. המטופלים דירגו את שביעות רצונם לגבי שינוי מרקם העור, גודל ושיפור כללי בנגעים בציון 4-5 (מרוצה ומאוד מרוצה) 96.97%, 93.94%, 96.97% בהתאמה. הרופאים הציגו שביעות רצון עם תוצאות דומות בכ- 69.7% עם שיפור של > 50% מבחינת תחושת הכאב במהלך הטיפול , הציון שניתן היה בעיקר בין 2.15 ±2.33 (בסולם של 0-10, כאשר 10 מתייחס לכאב בלתי נסבל). תופעת לוואי של היפרפיגמנטציה (PIH) נצפתה ב6 מטופלים (18.1%), אך היא השתפרה לאחר טיפול עם הידרוקינון בריכוז 4%.
בדיקה היסטולוגית
הערכה היסטולוגית הראתה כי לאחר תקופה של 12 שבועות הקולגן והאלסטין גדלו באופן משמעותי השוואה לנק' ההתחלה (0.012 0.005 P = בהתאמה) יתרה מזאת הקולגן הפך להיות צפוף ועבה יותר בדרמיס העליון לעומת נק' ההתחלה. עובי האפידרמיס גם גדל אבל לא ראו הבדל סטטיסטי משמעותי לעומת נק' ההתחלה (P = 0.793) (איור 5) היו 5 מטופלים אשר פיתחו היפרפגמנטציה (15.1%) אשר נפתרה לאחר טיפול עם קרם הידרוקינון בריכוז 4%.
דיון
היעילות של לייזר פרקשיונלי בטיפול בסימני מתיחה כבר הוצגה בעבר, לגבי גלי רדיו פרקשיונלי היו כמה מחקרים שהראו את התועלות של גלי רדיו מיקרונידילינג בטיפול בסימני מתיחה כאשר מרבית הרופאים דיווחו על שיפור של בין 30% – 50% בנגעים.
לאחרונה, טכנולוגיה חדשנית של גלי רדיו פרקשיונלי הדגימה טיפולים במגוון בעיות עור כגון קמטים, רפיון, היפרפגמנטציה ומרקם לא אחיד. מחקר רטרוספקטיבי ע"י ריי ועמיתיו הראה כי גלי רדיו פרקשיונלי יכול להקטין סימני מתיחה באופן סובייקטיבי ויכול להקטין את חספוס העור בממוצע של 6.7% לאחר טיפול אחד. מחקר זה סיפק ראיות אשר תומכות ביעילות מכשיר זה. התגלה שגלי רדיו פרקשיונלי יכולים לשפר מגוון סוגים של סימני מתיחה לא רק ע"י מדידות סובייקטיביות אלא גם לפי מדידה אובייקטיבית של אורך, רוחב ושטח הפנים הכוללל של הנגעים (ע"י תוכנת PictzarTM). בנוסף, מחקר היסטולוגי הראה עליה בכמות הקולגן והאלסטין בעור. למיטב ידיעתנו זהו המחקר קליני פרוספקטיבי הראשון שנעשה על מנת להעריך את היעילות והבטיחות של טיפול בגלי רדיו פרקשיונלי בסימני מתיחה באזור הגוף.
לגבי תופעות לוואי, נמצא כי היפרפיגמנטציה (PIH) שנגרמה לאחר טיפולי לייזר (CO2) בסימני מתיחה בגוף הייתה 81.8% ו- 36.4% במכשיר לייזר ארביום פרקשיונלי אשר נחשבים לסבירות גבוהה, לעומת המחקר הנוכחי אשר מציג נתון של 18.1% אשר נמוך בהרבה ממכשירי הלייזר. בהשוואה למכשיר גלי רדיו מיקרונידילינג פרקשיונלי שהוצג במחקר של ריו ועמיתיו הציג נתון דומה למחקר הנוכחי של 20% PIH.לכן, טכנולוגיית גלי רדיו ננו פרקשיונלי נחשבת לבטוחה בטיפול בסימני מתיחה למרות שזו טכנולוגיה אבלטיבית תופעת ה PIH שנצפתה היא נמוכה למדי.
המחקר ההיסטולוגי הציג עלייה משמעותית בייצור קולגן ואלסטים בדרמיס 4 שבועות לאחר הטיפול האחרון (P = 0.005 ו 0.012, בהתאמה) ואילו הנתון שהוצג לגבי עליה בעובי האפידרמיס P = 0.793)), לא הראה מובהקות סטיטיסטית אך החוקרים טוענים ש4 שבועות לאחר הטיפול האחרון זה פרק זמן יחסית קצר מידי כדי להראות מובהקות סטיטיסטית לגבי הנתון הספציפי הזה.
יתרונו של המחקר הנוכחי הוא בכך שהוא מציג שיטות שונות של מדידה אוביקטיבית כגון תוכנת PictzarTM הערכה היסטולוגית והשוואה של אזורים שונים בגוף וזהו המחקר הקליני הראשון שנעשה ונבדק ע"י בודקים בלתי תלויים.
המגבלות במחקר הנוכחי הינם שהמדידות נעשו רק ב2 מימדים (אורך ורוחב) ולכן הוא עלול לא להציג בצורה ברורה לחלוטין את השיפור בסימני המתיחה כיוון שלנגעים יש מימד נוסף – של עומק. ובנוסף חסר בו מדידה של גמישות וחיספוס. לכן ההמלצה של החוקרים היא מחקר נוסף לאחר תקופת מעקב נוספת לאחר הטיפול האחרון כדי לבדוק השפעות לטווח רחוק יותר וביצוע מדידה תלת מימדית (כגון שימוש של המצלמה AnteraTM), אלסטיות וחספוס בכלי מדידה נוספים ובנוסף, צריך לחקור גם מהו הפרמרמטרים האידיאליים לקבלת השיפור הגבוהה ביותר בסימני מתיחה עם האחוז המינמלי של תופעות לוואי.
לסיום, כפי שראינו במחקר זה טכנולוגית גלי רדיו פרקשיונלי במכשיר הונוס ויוה (סינרג'י) של חברת ונוס קונספט יעילה ומומלצת מאוד בטיפול בסימני מתיחה מסוג SA.
